La influencia creciente de la administración sanitaria sobre la práctica médica se percibe cada vez más como un peligro por parte del público y de los profesionales sanitarios. Hay un intrusismo de los gestores de salud en menoscabo de la relación médico-paciente. La perversión consiste en que la gestión deja de estar al servicio del ciudadano y se convierte en el poder que lo instrumentaliza. En salud, la enfermedad pasa a ser la moneda de cambio: la administración quiere usurpar al médico esa labor. Sensible a esta problemática, una de las mejores revistas médicas, The New England Journal of Medicine, ha iniciado la publicación de una serie de artículos sobre ética médica (Chokshi D & Cerise F. N Engl J Med 2024; Sulmassi D. N Engl J Med 2024).
Los riesgos de la ‘medicina vertical’
La adquisición de consultas médicas privadas por parte de grandes corporaciones sanitarias ha transformado la práctica clínica en Estados Unidos (Khullar et al. N Engl J Med 2024; Crowley et al. Ann Intern Med 2021). En esta nueva ‘medicina vertical’, el médico ha pasado a ser un proveedor de servicios sanitarios, de modo que la responsabilidad con el paciente ha sido asumida por una entidad administrativa. El médico se ha convertido en un asalariado dentro de una empresa de servicios de salud. De ese modo, la relación médico-paciente ha pasado a ser una variable más bajo el paraguas de la cartera de servicios de una aseguradora o una corporación sanitaria. Como resultado, las leyes del mercantilismo han suplantado a las normas tradicionales del encuentro médico, ese momento exclusivo que hasta hace poco había dimensionado la vocación médica (Pellegrino E. J Med Philos 1999).
En este nuevo escenario, el acto médico ha pasado a ser evaluado en términos de grado de satisfacción del paciente, como en otras actividades mercantiles. La puntuación dada por los enfermos respecto a la cordialidad en el trato, la demora en las pruebas, la limpieza y comodidad del lugar de encuentro, etc. son consideraciones que desdibujan y restan protagonismo a lo verdaderamente importante, que es ese encuentro incomparable en el que la persona enferma pone su salud (y su vida) en manos del médico (Balbony et al. JAMA 2022).
No hay duda de que este cambio de paradigma en la práctica profesional contribuye a la elevada tasa de ‘burnout’ entre los médicos. Seis años de estudio de grado y otros tantos de formación especialista proporcionan una capacitación y un deseo de asumir responsabilidades en la atención a la salud del prójimo. Es difícil adaptarse a hacer menos que eso. En el nuevo sistema sanitario, de corte mercantil, hay un alto riesgo de que el médico se sienta alienado. Para muchos profesionales, sabe a poco convertirse en un eslabón más en una cadena de prestaciones sanitarias y, en definitiva, el negocio de la salud.
El intrusismo administrativo empobrece la medicina
La gestión sanitaria totipotente ha descubierto que puede prescindir del médico comprometido con el fin último del cuidado del paciente (Pellegrino E. J Med Philos 2001). Basta con ser atendida la solicitud de salud que realiza el ciudadano, el ‘cliente’. Esto hace sentir insignificante al médico. En ese escenario, la conversación con el enfermo y la personalización del acto médico, a menudo son reemplazados por una mayor medicalización: más pruebas diagnósticas y más interconsultas, todas llenas de anonimidad.
En la medicina vertical, pública y privada, los clínicos atienden órdenes y protocolos que a menudo no comparten. Las guías médicas de enfermedades dictan el modo de atender y tratar a un enfermo anónimo y promedio (Gottlieb S. Health Affairs 2007). Lo general se ha impuesto a lo individual. La enfermedad al enfermo. De modo progresivo se desvanece el compromiso del médico en la búsqueda del bien de la persona enferma (Pellegrino E. 1988).
Del médico solo se espera que se ajuste al protocolo. Y el riesgo precisamente puede ocurrir cuando manifiesta su opinión, lo que en realidad constituye el arte de la medicina. Y de ese modo, la medicina defensiva y el litigio promueven un perfil de médico alejado del trato personal con el paciente.
La salud es algo más rico que la prestación sanitaria (Haug et al. N Engl J Med 2023). Nos gusta nuestra profesión; lo soportamos todo. Pero nos arrastra una ‘sociedad del cansancio’ -como señala el filósofo surcoreano Byung-Chul Han- y los médicos tenemos el riesgo de la auto-alienación. Nuestro trabajo ya no premia con la gratificación que supone la curación del enfermo. Y entonces se produce frustración porque nuestra labor no se adecúa a nuestra preparación. Y de ese modo, reducimos el fin de nuestro trabajo a satisfacer el ocio, con viajes y todo tipo de planes extralaborales.
Subsidiariedad en la vuelta a la humanización de la medicina
Sensible a la transformación de la medicina en una fría atención tecnológica, la administración ha creado unidades y consejerías de humanización de la medicina. ¡Qué despropósito! Más regulación y normativa para los médicos. Lo que necesitamos los médicos es más subsidiariedad, recuperar la iniciativa, poder disponer de más tiempo para nuestros pacientes y personalizar nuestro trato con ellos.
El reciente decreto del gobierno actual español sobre la supervisión de los códigos deontológicos de los colegios profesionales por parte de la administración central (RD 435/2024) es un ejemplo más en el afán de intrusismo y afán de control. El Colegio Oficial de Médicos de Madrid ya se ha pronunciado (ICOMEM 2024) sobre este nuevo abuso de estilo bolivariano. Si queremos buenos médicos y medicina de excelencia hay que respetar y apoyar a nuestros buenos profesionales, en lugar de ningunearlos.
Recuperar el perfil del médico en el s. XXI
Cabría esperar que la educación médica fuera una fuente de inspiración de la profesión. Sin embargo, se ha observado que las expectativas de dedicación al paciente que los alumnos esperan encontrar en la Facultad de Medicina se frustran cuando realizan sus prácticas clínicas. Entonces se enfrentan al pragmatismo y a la falta de empatía de muchos tutores médicos desencantados, que apagan la sed vocacional por el enfermo (Hojat et al. Acad Med 2009; 84: 1182-91). Qué lejos queda del relato de ‘El médico rural’ (Honoré Balzac, 1833), donde se ensalzaba el compromiso del doctor por sus pacientes más vulnerables.
En este escenario, la irrupción de al menos dos nuevas variables en la medicina clínica del s. XXI pueden transformar la profesión médica todavía más. La primera se refiere a la participación creciente de la mujer en la profesión médica que, sin duda, está cambiando el perfil de la profesión. De forma global, es fácil reconocer modos de trato y de hacer distintos en el trato con el paciente.
Una segunda variable es la rápida introducción de la inteligencia artificial en medicina. Hay que subrayar que la recopilación de datos (historias clínicas electrónicas) ha supuesto un gran esfuerzo para muchos médicos, en menoscabo de la dedicación al paciente. Completar las historias clínicas al modo que lo hace un administrativo ha restado tiempo y confianza a la relación médico-paciente. La pantalla de un ordenador se ha interpuesto y no mirarse paciente y médico mientras se hacen preguntas, ha despersonalizado al propio acto médico. No hay duda de que la digitalización ha contribuido en buena parte al elevado ‘burnout’ entre los clínicos (Singh et al. N Engl J Med 2023).
Muchos piden un revulsivo, una segunda ola de IA en medicina, que permita recuperar el tiempo dedicado a los pacientes. Eric Topol lo ha expresado de forma clara y distinta: la IA es para ayudarnos en nuestro trabajo y nunca para someternos (Topol E. Science 2024). La IA nos debe ayudar a ser más precisos en diagnósticos y tratamientos, a la vez que ayudarnos a ser más empáticos y compasivos con nuestros pacientes (Yu et al. N Engl J Med 2024). Solo de ese modo, la tecnología permitirá al médico dedicar más tiempo al paciente, que es su cometido más genuino (Detmer et al. JAMA 2023).
